مشکلات و عوارض ناخواسته ناشی از لیزر پوست

کلیات

در طی دو دهه گذشته، موارد تجویز و استفاده شماری از لیزرهای مختلف در کلینیک به نحو چشمگیری افزایش یافته است. از طرف دیگر تبلیغات رسانه ها در مورد جوانی و زیبایی به این مسئله دامن زده و حاصل آن افزایش هر روزه استفاده از لیزر در پوست شده است. لذا مشکلات ناشی از این روش نیز از نظر آماری بیشتر می شود. درک صحیح از مبانی علمی کاربرد لیزری می‌تواند در جهت به حداقل رساندن مشکلات بالقوه آن موثر باشد.

در اینجا هرگونه اثرات ناخواسته در کاربرد لیزر به عنوان مشکلات ناشی از آن قلمداد شده میزان شیوع آن در نظر گرفته نشده است. برای مثال پورپورا (سرخی پوست) که به دنبال لیزر پالس کوتاه، یا درمان پالس رنگی لیزر در تل آنجلکتژیا، یا اریتما ایجاد شده به دنبال لیزر دی اکسید کربن در بازسازی مجدد پوست در ۱۰۰٪ موارد شیوع دارد، آن را به عنوان یکی از مشکلات در نظر می گیرند.

مبانی جراحی لیزری و مشکلات بالقوه آن

نور لیزر (انرژی) دارای خواص منحصر به فرد است که اجازه استفاده از آن را در درمان فراهم می آورد. نور لیزر تک رنگ، منوکروماتیک (طول موج واحد) و همگرا (در هر فاز، زمان و فضا)  بوده، و موازی (امواج نوری موازی) می باشد. این خواص باعث می شود میزان انرژی منتقل شده به ازای واحد سطح تحت تابش بسیار زیاد شود و در برخورد با پوست می تواند اثرات مورد نظر یا ناخواسته ایجاد نماید. از طرف دیگر تک رنگ بودن نور لیزر برای هدف گیری هر ساختار خاص از پوست (کروموفرها) به شکل انتخابی، از اهمیت اساسی برخوردار باشد. این ساختارها که به نام کروموفر در پوست شناخته می شوند می‌توانند هر نور با طول موج خاص را جذب نمایند. هدف های کروموفری معمول که هر یک طیف جذب منحصر به فرد خود را از نور لیزر دارند شامل آب، هموگلوبین (گلبول قرمز)، ملانین (رنگدانه پوست) و جوهر تاتو است.

وقتی که نور لیزر به پوست برخورد می‌کند، ممکن است از سطح پوست منعکس شده، عبور کرده، یا جذب شود. نور لیزر جذب شده مسئول اصلی بروز اثرات بالینی است، که ناشی از تبدیل نور لیزر به انرژی گرمایشی (حرارت) در هدف های نامبرده (کروموفرها) در پوست است. در بسیاری از موارد مشکلات به وجود آمده به علت صدمات وارده همزمان در اثر جذب غیر انتخابی انرژی لیزر در بافتهای اطراف می‌باشد. به عنوان مثال افزایش رنگدانه پوست یا حتی کاهش رنگدانه پوست بعد از درمان با لیزر دی اکسید کربن ناشی از صدمه به ملانوسیت ها (سلول های رنگی پوست) و تبخیر ایجاد شده در آن ها بوده است در حالی که هدف اصلی فقط سلول های کراتین و فیبروبلاست های موجود در اپیدرم و درم بوده است. به طور مشابه در موارد استفاده از لیزر در برداشتن مو، صدمات ناخواسته به اپیدرم (لایه سطحی پوست) شامل ملانوسیت ها وارد می‌شود، درحالی که هدف اصلی فقط ملانین های فولیکول مو بوده است.

در اولین کاربرد پوستی از لیزر با نور مداوم استفاده شد. با این که طول موج لیزر را با توجه به هدف مورد نظر به طور مشخص به کار بردند به علت مداوم بودن تابش آن (و با در نظر گرفتن این که تابش روی هر موضع چه میزان ثابت نگه داشته شده بود) و سرعت دست جراح، باعث شده تجمع حرارتی در پوست اتفاق افتاده و به بافت های غیر هدف اطراف نیز سرایت نماید که در نهایت به بروز مشکلات و عوارض ناخواسته در موضع تحت درمان (عمدتاً به صورت اسکار در پوست) انجامید. این مسئله منجر به محدودیت استفاده از آن شد. لذا تا زمان ابداع لیزر های پالس رنگی در اواسط دهه ۱۹۸۰، تنها استفاده از لیزر آرگون در رنگ زدایی بنادر حمل شراب بوده است.

علیرغم جذب بالای انرژی لیزر توسط هموگلوبین ها به عنوان یکی از کروموفرهای مورد نظر، صدمات غیر اختصاصی به بافت های اطراف و بروز اسکار پوستی تقریباً در بیماران درمان شده شایع می باشد.

در بسیاری از لیزر های ساخته شده امروزی از تئوری آندرسون و پاریش در زمینه تجزیه حرارتی نور یا فتوترمولایسیس استفاده می‌شود به این شکل صدمات همزمان مورد بحث در بالا به حداقل رسانده می شود. طبق این تئوری گرم شدن انتخابی کروموفرها زمانی اتفاق می افتد که طول موج مورد نظر توسط کروموفرها جذب شود و انرژی لیزر آنقدر زیاد باشد که باعث ایجاد صدمه در کروموفر شود. میزان پالس و مدت تابش لیزر فرصت خنک شدن به بافت هدف را نداده و دما در بافت مورد نظر تا صدمه به آن بالا می‌رود. کار برای بهبود لیزر ها برای جلوگیری از صدمات ناخواسته به بافت‌های اطراف موضع درمان ادامه دارد.

مقدمه دسته بندی مشکلات به وجود آمده از لیزر های پوستی

هر سیستم لیزر با توجه به نوع ضایعه درمان شده دارای مشکلات خاص خود بوده است. از جمله سیستم های لیزر که جدیدا به بازار آمده‌اند نوع نان ابلیتیو و فرکشنال (فرکشنال فتوترمولایسیس) است. این انواع متمایز از انواع قبلی لیزرهای ابلیتیو (مانند کربن دی اکسید و اربیوم) همگی دارای پروفایل ریسک کمی هستند. انواع نور با پالس قوی در کلینیک برای جوان‌سازی نوری ضایعات عروقی و لکه های رنگی و برطرف کردن مو به کار گرفته می شود این روش لیزر واقعی نمی باشد و در آن از نور با طول موج های مختلف استفاده می شود می‌تواند مشکلات زیادی را به بار آورد که خارج از محدوده بحث حاضر است. همانطور که در مورد سایر روش های استفاده از نور قوی صادق است، ریسک های آن شامل افزایش لک های رنگی پوست، لک های بی رنگ پوستی، قرمزی، تاول ایجاد اسکار می باشد.

مشکلات ایمنی لیزر

مشکلات چشمی

این مسئله در صورت تابش مستقیم یا غیرمستقیم لیزر به چشم اتفاق می‌افتد و صدمه ناشی از طول موج خاص در چشم اتفاق می‌افتد. به عنوان مثال در مورد لیزر دی اکسید کربن و اربیوم (کروموفر آن آب است) صدمه به قرنیه در صورت برخورد ایجاد می‌شود. از طرف دیگر در لیزرهای پالس رنگی با طول موج ۵۸۵ یا ۵۹۵ (کروموفر آن‌ها هموگلوبولین است) و چند مورد دیگر اختصاصی رنگدانه های قرمز یا مادون قرمز (یاقوت، آلکساندرایت کروموفر آن‌ها YAG است) از قرنیه و عدسی عبور کرده و به شبکیه و عروق خونی آن صدمه می زند. لذا استفاده از عینک های محافظ با طول موج مناسب برای بیمار و اپراتور الزامی خواهد بود.

آتش سوزی و شوک الکتریکی

با میزان زیاد انرژی و جذب آن، اشعه لیزر می تواند باعث آتش گرفتن البسه، مو و یا محصولات کاغذی شود. ریسک با حضور اکسیژن، متان و الکل افزایش می یابد. (لذا پوشش دادن مو و البسه حین انجام کار الزامی است). ولتاژ برق زیادی که در دستگاه لیزر مورد استفاده است می‌تواند مشکل ساز باشد لذا سالم بودن سیم ها و ایزوله بودن مدارک آن باید مورد بازبینی و مراقبت باشد.

عفونت اپراتور

وابسته به نوع لیزر مورد استفاده آن، تداخل اثر بین لیزر و بافت می‌تواند باعث بروز دود و پراکنده شدن بافت گردد. با این‌ که تعیین میزان ریسک انتقال عفونت دشوار است باید احتمال آن در نظر گرفته شود. پاپیلوما ویروس انسانی در دود منشور از لیزر دی اکسید کربن هنگام برداشتن زگیل، قابل کشت و شناسایی بوده است. استفاده از وسیله خارج کننده دود و استفاده از ماسک مخصوص لیزر باید همواره مد نظر باشد.

اضافه بر این پراکنده شدن بافت که به وسیله بعضی از انواع لیزر کیو-سوئیچ ایجاد می شود نیازمند استفاده از دستکش، عینک و ماسک می‌باشد.

مشکلات اولیه اپیدرم (سطح پوست)

افزایش رنگدانه پوست و پیدایش لک‌های پررنگ (هایپر پیگمنتیشن)

افزایش رنگدانه پوست متعاقب عمل لیزر تقریباً در تمامی انواع لیزر پوستی یا نور با پالس شدید اتفاق می‌افتد. این مشکل در بیماران با پوست تیره شایع‌تر است؛ بیمارانی که به تازگی برنزه کرده‌اند بیشتر در معرض این مشکل می‌باشند. افزایش رنگدانه پوست در اغلب موارد موقتی است و به مرور زمان برطرف می‌شود. بروز آن در استفاده از لیزر لایه برداری (مانند دی اکسید کربن) به طور معمول بیشتر است. بازسازی سطح پوست ۳ تا ۴ ماه طول خواهد کشید. ریسک افزایش لک پوستی در برداشتن لیزری مو وابسته به تغییرات فصلی، برنزه بودن، و نوع رنگدانه های فردی هر بیمار است. حساسیت های فردی در بروز لک نیز نقش داشته و باید همواره در مورد آن به بیمار آگاهی داده شود. استفاده از اسپری‌های سرد کننده سطح پوست با توجه به کاهش دمای سطح پوست می تواند از افزایش دمای پوست حین عمل لیزر و متعاقب آن صدمه وارده به رنگدانه های طبیعی پوست جلوگیری کند؛ باید دقت شود که میزان سرد شدن پوست نیز باید تحت کنترل باشد تا از صدمه سرمائی به پوست نیز جلوگیری شود.

کاهش رنگدانه پوست و پیدایش لک‌های کمرنگ (هایپوپیگمنتیشن)

پیدایش لک های کمرنگ نیز ممکن است متعاقب عمل لیزر اتفاق افتد به ویژه در مورد لیزرهایی که برای لکه‌برداری استفاده می‌شود ایا لیزر های با اشعه مخصوص رنگدانه که ملانین‌ها را به عنوان کروموفر هدف گیری می‌نماید شایع‌تر است. لذا بروز آن در هنگام برداشتن تاتو، ضایعات رنگی پوست، لیزرهای نوع کیو-سوئیچ یاقوت، آلکساندرایت یا Nd:YAG بیشتر است. در این موارد لک‌های کمرنگ بیشتر در دفعات استفاده از لیزر و در بیماران با پوست تیره شایع می‌باشد. در سال ۱۹۸۸ گزارش شده است که لک‌های کمرنگ در ۱۰٪ بیماران درمان شده با لیزر با پالس طولانی یاقوت و آلکساندرایت وجود داشته است. این مشکل می‌تواند موقت باشد ولی انواع دائمی آن نیز رخ داده است. لک‌های کمرنگ در لیزرهای لایه‌برداری به‌خصوص نوع دی اکسید کربن آن به عنوان مشکل اصلی شناخته شده است.

تاول زدن بعد از لیزر

تشکیل تاول (وزیکولیشن) ناشی از صدمه به سطح پوست (اپیدرم) است هرچند غیر شایع بوده می‌تواند به وسیله تمامی انواع لیزر ایجاد شود. این مشکل در لیزر نوع کیو-سوئیچ برای برداشتن تاتو، در اغلب موارد دیده می‌شود. علت آن شدت زیاد لیزر و جذب توسط کروموفرهای موجود در پوست (ملانین و برنزه بودن) است. برای کاهش آن با سرد کردن پوست می توان از اثرات جانبی کاست و با دقت در استفاده بسیار دقیق اشعه روی موضع مورد نظر نتایج بهتر بدست می آید.

فلسی شدن پوست

از انواع دیگر صدمات پوستی ناشی از استفاده از لیزر است این مسئله در انواع کیو-سوئیچ و انواع دیگر لیزر که برای برداشتن تاتو به کار می‌رود شایعه است و نیز برای لایه‌برداری در صورت عدم مراقبت لازم بعد از عمل اتفاق می‌افتد.

میلیا

میلیا یا دانه های پوستی، این مشکل برای لایه‌برداری پوستی با لیزر کربن دی اکسید یا اربیو اتفاق می‌افتد که با استفاده از تریتینویئن یا گلی‌کولیک اسید موضعی ممکن است کاهش پیدا کند در مواردی که تعداد آن کم باشد می‌توان به صورت دستی آن را برداشت.

مشکلات اولیه درم (پوست)

پورپورا

لکه های قرمز یا پورپورا اغلب در بیماران تحت درمان با لیزر پالس رنگی دیده می‌شود‌. این مشکل در اغلب موارد به مدت ۷ تا ۱۴ روز طول می‌کشد و در انواع جدیدتر لیزر که صدمه به عروق پوست کمتر است بهبود یافته است.

اسکار، جای زخم

این مشکل به صورت دائم در پوست ایجاد می‌شود بیشترین ترس از بروز آن در درمان با لیزر وجود دارد. ریسک بروز اسکار در انواع لیزر کیو-سوئیچ با عملکرد انتخابی کاهش یافته است ولی احتمال آن همواره وجود دارد. صرف نظر از نوع اسکار که ممکن است برجستگی یا فرورفتگی در پوست ایجاد کند همواره ناشی از صدمه بیش از حد به کلاژن پوست در طی عمل لیزر می‌باشد که به علت بالا رفتن دما و صدمه حرارتی به بافت کلاژن است (سوختگی لیزری).

در لایه‌برداری لیزری به علت امکان تخریب سلول‌های پوستی و بروز اسکار بسیار زیاد است، در این عمل امکان از بین رفتن اپیدرم نیز وجود دارد. عواملی مانند تعداد دفعات لیزر و شدت آن و پایین نگه داشتن دمای پوست می تواند اثر قابل ملاحظه‌ای داشته باشد و حتی بیمار و ماهر ترین جراحان لیزری می‌توانند در معرض چنین مشکلاتی باشند.

همچنین می توانید برای دریافت نوبت و سوالات خود تماس بگیرید

دریافت نوبت دکتر ثناگوی متخصص ستون فقرات

شماره تماس

02122895407

02122895408