استفاده ازپلاسمای غنی شده از پلاکت برای درمان زخم پای دیابتی

دیابت از بیماری های شایع و ناتوان کننده انسان است که می تواند مشکلات جدی را برای اندام هاایجاد کند یکی از این مشکلات زخم های مزمن و مقاوم به درمانی است که معمولا در کف پای این بیماران ایجاد می شود این عارضه را پای دیابتی diabetic footهم میگویند

بالابودن میزان گلوگز خون در بیماری دیابت میتواند به عروقی خونی واعصاب آسیب وارد کند به همین دلیل بیماران دیابتی مستعد ایجاد زخم در اندام تحتانی به دلیل خون رسانی نامناسب وآسیب عصبی می باشند نوروپاتی دیابتی ،فشار و عوامل میکانیکی و بیماری های عروقی محیطی عوامل ایجاد زخم در بیماران دیابتی هستند کف پا دروزترین قسمت بدن از قلب است و نسبت به دیگر بافتهای بدن خون کمی دریافت میکند به همین علت است که در هوای سرد اولین جایی از اندام که سرد میشود پا است بیماری دیابت در بلند مدت موجب کم شدن جریان خون در همه بدن می شود ولی این مشکل در پا بیشتر از جاهای دیگر خودش رانشان میدهد همین امر موجب میگردد که زخم هایی که بطور مرتب در اثر آسیب های محیطی در پای همه افراد ایجاد می شوند و بسرعت خوب میشوند در پای افراد دیابتی خوب نگردد چون بهبود زخم مواد غذایی و اکسیژن نیاز دارد که از راه خون به بافت می رسد و زیمنه رشد میکروب و ایجاد عفونت میکنند

نوروپاتی محیطی شایع ترین و درمان ناپذیر دیابت است. این شامل اعصاب حسی و حرکتی سوماتیک و همچنین اعصاب خودمختار است. در حقیقت ، شیوع نوروپاتی دیابتی از 7٪ در طی 1 سال تشخیص تا 50٪ در بیماران دیابتی برای> 25 سال 3 است. اگر بیمارانی که دارای سطح بالینی اختلالات نوروپاتیک هستند نیز شامل شوند ، شیوع ممکن است از 90٪ 4 تجاوز کند. وجود نوروپاتی اتونومیک قلبی عروقی به طور چشمگیری طول عمر بیماران را کاهش می دهد و مرگ و میر را افزایش می دهد. از دست دادن احساس در اندام تحتانی خطر زیادی برای قطع اندام است ، که در 1-2 درصد بیماران دیابتی رخ می دهد و هزینه شدید آن را می طلبد .

درمان زخم های مزمن ، علی رغم بینش جدیدی در زمینه سلول و مولکول ترمیم زخم ، همچنان مشکل ساز است. اگرچه گفته می شود که aetio-pathogenesis زخم های مزمن چند عاملی است ، اما از ادبیات مشخص است که بریدگی زخم موثر و کافی بیشترین تأثیر را در درمان مزمن زخم ایجاد کرده است. شواهدی در حال رشد است که نشان می دهد ترمیم زخم در زخم های مزمن دیابتی پا به فاکتور رشد وابسته است و انتقال درمانی این فاکتورهای رشد به زخم به صورت موضعی ، توانایی بالقوه تسریع ترمیم زخم را همراه با مراقبت های معمول از زخم دارد. کنسانتره پلاکت مشتق شده اتولوگ فعال می شود تا فاکتورهای رشد ذخیره شده در گرانول های پلاکت را آزاد کند. این پروتئین های ترشحی شامل سیتوکین ها و فاکتورهای رشد مانند تغییر فاکتور رشد – بتا ، فاکتور رشد اندوتلیای عروقی ، فاکتور رشد مشتق از پلاکت و غیره است. افزایش ترمیم بافت نرم با استفاده از ژل پلاسمای غنی از پلاکت مشتق از اتولوگ (APG) توسط علوم پایه و برخی مطالعات بالینی پشتیبانی می شود. زخم های مزمن یک مشکل عمده مدیریتی در بخش بهداشت است که اغلب به یک رویکرد چند رشته ای نیاز دارد. اکثریت (90٪) زخمهای مزمن در نتیجه پیشرفت زخمهای دیابتی ، زخمهای وریدی (زخمهای مزمن نارسایی وریدی) و زخمهای فشار ایجاد می شود. به نظر می رسد زخم پای دیابتی (DFU) بیشترین بار را در این بیماری دارد ، خصوصاً با وجود عوارض عود ، مزمن شدن و قطع اندام تحتانی.

شیوع دیابت شیرین ، به ویژه دیابت نوع II ، که مستقیماً با چاقی و سبک زندگی بی تحرک ارتباط دارد ، یک افزایش جهانی دارد. اعتقاد بر این است که 20٪ یا بیشتر جمعیت بزرگسال انگلستان بالای 65 سال با دیابت نوع II رنج می برند. دو مطالعه از کشورهای اروپای شمالی گزارش کرد که میزان بروز زخم پا در جمعیت عمومی سالانه فقط بیش از 2٪ است. میزان بروز سالانه در افراد نوروپاتیک دیابتی از 5-7 vary متفاوت است. خطر ابتلا به زخم پا در یک فرد دیابتی در طول زندگی می تواند تا 25٪ باشد. از این جمعیت ، 15٪ یا دچار قطع پا یا اندام می شوند. این احتمال وجود دارد که میزان تجمع زخم پا در طول زندگی تا 25٪ باشد  شیرر و همکاران تأیید کرد که بیماران دیابتی با فاکتور خطر نوروپاتیک پنج برابر مستقیماً هزینه های پزشکی را برای زخم و قطع عضو متحمل می شوند و 2 ماه کمتر از افراد فاقد نوروپاتی زندگی می کنند. قطع اندام تحتانی در مقایسه با بیماران غیر دیابتی 15 بار بیشتر در بین بیماران دیابتی انجام می شود.

انجمن دیابت آمریکا تجزیه و تحلیل هزینه ای را در مورد هزینه های پزشکی برای جمعیت ایالات متحده با و بدون دیابت در سال 2002 انجام داد ، که بر اساس داده های نظرسنجی مراقبت های بهداشتی ملی بود. هزینه مستقیم و غیرمستقیم مربوط به دیابت 132 میلیارد دلار آمریکا برآورد شده است. هزینه مستقیم پزشکی فقط 91.8 میلیارد دلار آمریکا بود (23.2 میلیارد دلار برای مراقبت های دیابتی ، 24.5 میلیارد دلار برای عوارض مزمن و 44.1 میلیارد دلار برای شیوع بیش از حد بیماری های عمومی). هزینه های غیرمستقیم قابل انتساب ناشی از از دست رفتن روزهای کاری ، روزهای محدود فعالیت ، مرگ و میر و از کار افتادگی دائمی ناشی از دیابت بالغ بر 39.8 میلیارد دلار آمریکا بود.

اساساً ، می توان گفت که ایجاد زخم پای دیابتی و مزمن شدن ناشی از آن ، واسکولوپاتی محیطی ، نوروپاتی محیطی و ایمونوپاتی است. عوامل کمک کننده دیگری نیز وجود دارد که از این سه عامل اصلی خطر ناشی می شود. اینها شامل ضربه های مکرر در نواحی پا در معرض فشار متوسط ​​تا زیاد ، کاهش مقاومت در برابر عفونت ، اختلالات ایمنی و تغییرات میکروسیرکولاسیون است.

نویسندگان و محققان مختلف سعی در طبقه بندی زخم های دیابتی از نظر آتیوپاتوژنز و عدم موفقیت در اثبات پیشرفت قابل توجه پس از مراقبت های بالینی خوب به عنوان راهنما برای تعیین نتیجه ضعیف داشته اند. در حال حاضر ، هیچ فاکتور پیش بینی کننده اولیه برای راهنمایی پزشکان برای تشخیص بیماران که به راحتی بهبود می یابند از کسانی که یک دوره طولانی درمانی دارند ، وجود ندارد. انجمن دیابتی آمریکا سعی کرده است راه حل پایدار را با روشن کردن تعریف زخم مزمن ، که به عنوان “عدم موفقیت در پیشرفت مداوم به سمت بهبودی” تعریف می کنند ، ارائه دهد. اینها زخمهایی هستند که پس از 4 هفته بهبود نیافته ، باعث نگرانی شده و با نتایج بدتری از جمله قطع عضو همراه بوده اند ». تصمیم برای تغییر به مداخله درمانی پیشرفته نباید صرفاً بر اساس زمانبندی باشد بلکه باید همراه با نظارت دقیق بر درصد بسته شدن زخم باشد. کاهش در ناحیه زخم 10-15٪ در هفته نشان دهنده یک روند بهبود طبیعی است و نیازی به تغییر در استراتژی مدیریت زخم یا ارزیابی مجدد ندارد

نویسندگان دیگر نشان داده اند که زخم های مزمن دیابتی فاقد فاکتورهای رشد قابل توجهی هستند که عوامل تحریک کننده برای ترمیم زخم هستند. این فاکتورهای رشد از طریق جذب سلول مزانشیمی و سنتز ماتریس اضافی ، در مرحله بازسازی بافت نقش مهمی دارند. این درک منجر به ایجاد فاکتور رشد-BB مشتق از پلاکت نوترکیب (becaplermin) شده است که برای استفاده تأیید شده است و درجه ای از موفقیت را در درمان DFU نشان داده است. برخی از نویسندگان به دنبال استفاده از ژل پلاسمای غنی از پلاکت ، سرعت بهبودی زخم را در زخم های حاد و مزمن بهبود بخشیده اند. این مقاله مروری با هدف بررسی نقش سیستم زایمان چند فاکتور رشد در بهبود زخم های پای مزمن دیابتی انجام می شود

Aetio-Pathogenesis زخم پای دیابتی

تغییر فیزیولوژیکی در زخم های پای دیابتی می تواند تا حدی مزمن بودن و / یا عود زخم ها را توضیح دهد. سه گانه نوروپاتی ، واسکولوپاتی و ایمونوپاتی نقطه اصلی را تشکیل می دهد که مزمن بودن زخم های دیابتی بر روی آن قرار دارد. اثر نوروپاتیک بر روی پا یک ناهنجاری بیومکانیکی ایجاد می کند ، که می تواند زمینه فشار متمرکز را در معرض خطر قابل توجهی از زخم ، ترومای تکراری ، اتساع عروق و کاهش تعریق قرار دهد. رسوب پلاک آترواسکلروتیک به توسعه واسکولوپاتی محیطی دیابتی و در نتیجه انسداد یا تنگی عروق کمک می کند. این باعث کاهش جریان خون می شود و در نهایت ایسکمی ایجاد می شود. عفونت در این گروه از بیماران اثر سو بیشتری دارد که نقص ایمنی در آنها خطر ابتلا به عفونتهای موضعی و سیستمیک را افزایش می دهد. عفونت های زخم ممکن است سطحی یا عمیق باشند و از نظر علت شناسی معمولاً چند میکروبی هستند. عفونت های سطحی زخم ممکن است فقط با آنتی بیوتیک درمانی درمان شوند در حالی که عفونت های زخم عمیق ممکن است نیاز به دبریدمان جراحی داشته باشند که ممکن است به دنبال آنتی بیوتیک و یا سایر مکمل های مراقبت از زخم باشد.

تغییرات فیزیولوژیکی در زخم های دیابتی پا

اعتقاد بر این است که بریدگی زخم تهاجمی زخم های مزمن را به زخم های حاد تبدیل می کند و به فاکتورهای رشد اجازه می دهد عملکرد موثرتری داشته باشند. این اجازه می دهد تا زخم از طریق مراحل طبیعی ترمیم زخم پیشرفت کند. دبریدمان منظم و مکرر زخم کلاژناز ، متالوپروتئیناز ماتریس و الاستاز را که مهارکننده ترمیم زخم هستند ، از بین می برد.

دگرگونی سلولی و مولکولی با تغییرات فیزیولوژیکی عمده ای که قبلاً ذکر شد ارتباط مستقیم دارد و شواهدی وجود دارد که از تغییر غلظت مولکولی و سلولی مضر مربوط به هایپرگلیسمی در محیط سلولی پشتیبانی می کند. گلیکوزیلاسیون غیر آنزیمی هایپرگلیسمی اثر مهاری بر پروتئین های ساختاری و آنزیمی دارد. بعلاوه ، کلاژن گلیکوزیله در برابر تخریب آنزیمی مقاوم بوده و نسبت به محصولات پروتئینی طبیعی محلول کمتری است ، که باعث می شود بافت پیوندی کشش نداشته باشد . رسوب زیاد سوربیتول در واسکولوپاتی دیابتی نقش دارد. این امر با افزایش نفوذ پذیری عروق پوستی همراه است و منجر به رسوب آلبومین اطراف مویرگی می شود ، که اکسیژن رسانی و توزیع مواد مغذی را مختل می کند. بنت و همکاران افزایش تخریب فاکتورهای رشد را با افزایش سطح سیتوکین های پیش التهابی و پروتئین های متالو ماتریکس بدنبال تروما و عفونت مکرر نشان داد.

بیشتر زخم های مزمن با افزایش سطح پروتئاز ، به ویژه متالوپروتئیناز ماتریکس (MMP) و الاستازهای نوتروفیل مشخص می شوند. بعلاوه ، نشان داده شده است که فاکتور نکروز تومور –آلفا (TNF-alpha) تولید MMPS را افزایش می دهد ، در حالیکه تولید متالوپروتئیناز بازدارنده بافت را مهار می کند. پاسخی که از سیستم ایمنی بدن میزبان به دنبال استعمار حیاتی زخم توسط باکتری سوار می شود ، با واکنش لکوسیت هسته ای چند شکلی همراه است که پروتئاز و گونه های اکسیدان را آزاد می کند. به دنبال آن تخریب سیتوکین ها و ماتریکس خارج سلولی ایجاد می شود که محیط داخلی سلولی را تحریف می کند ، در نتیجه به عدم بهبودی زخم ها کمک می کند. پاسخ سلولی به آسیب در زخم های دیابتی ، که اکثر آنها فعالیت های بیوشیمیایی پیچیده و متقابل هستند ، ضعیف است.

مکانیسم های مولکولی دخیل در زخم های مزمن

درک مکانیسم های مولکولی درگیر در زخم های مزمن کلید حل مشکل بزرگی است که توسط این موجود بیماری ایجاد شده است. تلاشهای متعددی که برای درک این فرآیند انجام شده است ، به دلیل نبود یک مدل حیوانی قابل تکرار آسان که زخم مزمن انسان را تقلید می کند ، تضعیف شده است. زیست شناسی کراتینوسیت سعی در توضیح مکانیسم مربوط به ترمیم مزمن زخم از طریق آسیب سلولی دارد. کراتینوسیت ها اولین سلول هایی هستند که به آسیب پاسخ می دهند. آنها برای حفظ یکپارچگی پوست براساس پیوست خاص آنها به ماتریکس خارج سلول و بالعکس برنامه ریزی شده اند. عدم وجود مهاجرت و تکثیر طبیعی سلولها ناشی از عدم فعال شدن کراتینوسیت در حین ترمیم زخم منجر به عدم ترمیم می شود. فعال سازی C-myc به طور مستقیم بر بیولوژی اپیدرم و ارتباط آن با ترمیم زخم تأثیر می گذارد. C-myc برای انتقال از مرحله G1 به S1 چرخه سلولی مورد نیاز است و همچنین باعث تکثیر سلولهای تقویت کننده ترانزیت می شود. مقررات زدایی از c-myc منجر به کاهش سلول های بنیادی اپیدرمی می شود و در نتیجه باعث عدم پاسخ دادن به بافت می شود .

استوژادینوویچ و همکارانش دریافتند که تثبیت β-کاتنین (زیرگروه مولکول چسبندگی کراتینوسیت) از مهاجرت کراتینوسیت ها و ترمیم زخم های پوست انسان در فرهنگ ارگان ها جلوگیری می کند. این کار از طریق مکانیسم های مختلف انجام می شود: (الف) فعال سازی c-myc ، (ب) مسدود کردن اثرات فاکتور رشد اپیدرم (EGF) و با هم افزایی با گلوکوکورتیکوئیدها. β-کاتنین همچنین در سیگنالینگ و سرکوب گلوکوکورتیکوئید ژنهای کراتین ، که در شبکه اسکلت اسکلتی و مهاجرت کراتینوسیتها نقش دارند ، شرکت می کند. ویژگیهای اصلی زخم مزمن مانند التهاب مداوم ، کاهش فعالیت فاکتورهای رشد و رگ زایی ممکن است تحت تأثیر فعالیت β-کاتنین و c-myc قرار گیرد. دیگر نویسندگان پیشنهاد کردند که c-myc باعث مهار بیان فاکتور رشد مشتق شده از پلاکت (PDGF) -BB و گیرنده های آن می شود ، در حالی که فاکتور رشد فیبروبلاست (FGF) -Basic و EGF برای القای بیان c-myc نشان داده شده است . برخلاف اثرات تحریکی آنها ، این عوامل رشد نیز ممکن است با حفظ بیان c-myc بازخورد منفی را در زخم های مزمن تحریک کنند.

فیزیولوژی پلاکت ها در ترمیم زخم

پلاکت ها از مگاکاریوسیت ها تشکیل می شوند و در مغز استخوان با خرد کردن تکه های سیتوپلاسما سنتز می شوند. پلاکت ها سلول های خونی کوچک جداشده ای هستند که میانگین شمارش پلاکت آنها از 5/1/3 × 10–5 / / میلی لیتر خون در گردش است و نیمه عمر آنها تقریباً 7 روز است. آنها غشای سلولی تریلامینار دارند که سطح آن گیرنده گلیکوپروتئین است و بخشی از آن با لایه لایه نافذ فسفولیپیدها و کلسترول پراکنده می شود. پلاکت ها فاقد هسته هستند اما حاوی اندامک ها و ساختارهایی مانند میتوکندری ، میکروتوبول ها ، لیزوزوم ها و گرانول ها (α، δ، λ) هستند. سیتوپلاسما حاوی سیستم کانال باز است که سطح موثر را برای مصرف آگونیست های تحریک کننده و ترشح ترشحات اثر دهنده افزایش می دهد. گرانولهای متراکم حاوی آدنوزین دی فسفات آدنوزین تری فسفات ، سروتونین و کلسیم هستند. a-granule حاوی فاکتورهای لخته شدن ، فاکتورهای رشد و سایر پروتئین ها است. پلاکت ها قبل از اینکه در هموستاز و ترمیم زخم قوی و فعال شوند ، نورومو ترومبوژنیک هستند و به ماشه احتیاج دارند. آنها داخل عروقی یافت می شوند و در طحال متمرکز هستند.

هموستاز تعامل متعادل پلاکت ها ، سلول های اندوتلیا و پروتئین های انعقادی پلاسما است. پلاکت ها مسئول شروع فوری و مهمترین مرحله انعقاد هستند. چسبندگی پلاکت ها از طریق برهم کنش دیواره عروق آسیب دیده رخ می دهد و کلاژن زیر اندوتلی را که با فاکتور فون ویلبراند متصل می شود ، با یک تغییر در نتیجه تغییر در ساختار پلاکت ، در معرض قرار می دهد ، بنابراین چسبندگی آن به رگ های خونی را ممکن می کند. این اثر از طریق فعالیت های گیرنده های گلیکوپروتئین 1b و 11b / 111a بر روی غشای پلاکت انجام می شود. پس از تجمع ، محتوای دانه ای آزاد می شود. سروتونین احتمالاً با انقباض عروقی کمک می کند. آدنوزین دی فسفات (ADP) باعث آزاد شدن گرانول ها می شود ، که بیشتر باعث جمع شدن پلاکت ها می شود. فسفولیپاز A2 ، هنگامی که فعال می شود ، منجر به آزاد شدن اسید آراشیدونیک می شود که به ترومبوکسان A2 تبدیل می شود و در نتیجه تجمع پلاکت ها بیشتر می شود و فاکتور رشد آزاد می شود. این فرآیند تلاش برای تولید پلاگین پلاکت – هموستاز اولیه را توصیف کرد. پلاگین پلاکت با کمک بافر لکوسیتی بسیار غلیظ به عنوان سدی در برابر حمله میکرو ارگانیسم به زخم ها عمل می کند. آبشار لخته نیز به همراه سیستم مکمل فعال شده و خونریزی ثانویه را با تشکیل شبکه فیبرین تولید می کند. دگرانولاسیون α-گرانول ها منجر به همجوشی غشای سلول پلاکت می شود که طی آن برخی از پروتئین های ترشحی (به عنوان مثال PDGF) با افزودن هیستون a به حالت فعال زیستی تبدیل می شوند

منطق استفاده از ژل پلاکت اتولوگ

در اواخر دهه 1970 برای اولین بار اهمیت فاکتورهای رشد در آبشار بهبود دهنده زخم مشخص شد. اینها با فاکتور رشد مشتق از پلاکت و شناسایی متعاقب آن بسیاری از فاکتورهای رشد دیگر که اکنون در مراحل مختلف آبشار ترمیم زخم مهم شناخته می شوند ، آغاز شد. این عوامل رشد به سه مرحله ترمیم زخم کمک می کنند. مراحل التهابی ، پرولیفراتیو و بازسازی. این مراحل شامل فاکتورهای رشد پیچیده پاراکرین است که بر فعالیت تمایز سلولی و میتوژنی تأثیر می گذارد.

تصور می شود که زخم های مزمن باعث افزایش پروتئازها ، افزایش سیتوکین های پیش التهابی ، کاهش مهارکننده های پروتئاز و کاهش فعالیت های فاکتور رشد می شوند. کوپر و همکاران نشان داد که تعدادی از فاکتورهای رشد در مقایسه با زخم های حاد به طور قابل توجهی در مایع زخم ناشی از زخم مزمن کاهش یافته است. همچنین ، غلظت FGF و TGF-β در زخم های مزمن تنظیم شده و در مقایسه با زخم های حاد به طور قابل توجهی پایین تر است . همچنین نشان داده شده است که استفاده از فاکتور رشد منفرد سنتز شده در درمان زخم های مزمن دیابتی تنها موفقیت محدودی را به همراه داشته است. با درک اخیر مهندسی بافت های زیستی ، ژل پلاسمای غنی از پلاکت مشتق شده از اتولوگ می تواند به طور موثر و با خیال راحت تمام فاکتورهای رشد مورد نیاز را تحریک کند تا ترمیم بافت را تحریک کند. دلیل استفاده از این روش تقلید از روند طبیعی بهبودی فیزیولوژیک زخم و روند ترمیم بافت است.

ژل پلاکت مشتق شده اتولوگ (APG) یک کاربرد گسترده و ایمن در زمینه جراحی بعد از عمل هم به عنوان درزگیر زخم و هم به عنوان عامل ترمیم بافت دارد. کاربرد آن برای بیمارانی که مستعد عوارض بالاتر جراحی هستند گسترش یافته است و این در مورد بیماران دیابتی نیز صادق است. اصلاح فناوری محافظ سلولی امکان سنتز AGP با خواص ساختاری و عملکردی را فراهم کرده است ، تا آنجا که ممکن است ، نسبت به بافت نرم و اپیدرم طبیعی باشد. علاوه بر این ، توانایی AGP در انتقال فاکتورهای رشد متعدد با یک اثر هم افزایی به محل های زخم ، لخته تشکیل شده از AGP به عنوان داربست و مخزن پروتئین عمل می کند ، در نتیجه به صورت محلی تمرکز کرده و اثر آنها را بزرگ می کند. پلاگین پلاکت به عنوان سدی در برابر حمله میکرو ارگانیسم به زخم ها عمل می کند ، که با کمک بافر لکوسیت های بسیار غلیظ موجود در APG حاصل می شود. در دسترس بودن لکوسیت غلیظ با حدود 5 برابر مقدار پایه ، عفونت ماتریس پیوند را آزاد می کند. همچنین باعث میتوژنز سلولهای بنیادی مزانشیمی در محل زخم می شود. به عنوان یک جایگزینی سه بعدی بافت همبند حجمی ، یک محیط ماتریسی برای مهاجرت سلول ، تشکیل بافت دانه بندی و انقباض زخم اپیتلیا فراهم می کند علاوه بر این به عنوان یک تکه زخم غیر آشفته عمل می کند. اثر کلی AGP در معالجه زخمها احتمالاً تابع متغیرهای بسیاری از جمله غلظت پلاکتها ، حجم AGP تحویلی به زخم ، میزان و نوع آسیب و احتمالاً وضعیت پزشکی کلی بیمار است.

AGP شامل سلولهای زنده مشتق شده از اتولوگ است ، که قادر است برنامه بهبودی را به زخم برساند که ممکن است با یک فاکتور رشد حاصل نشود. یکی دیگر از مزایای افزوده شده روش آماده سازی اتولوگ ، ایمنی ذاتی و در نتیجه رهایی از نگرانی های بیماری قابل انتقال مانند ویروس نقص ایمنی انسانی ، هپاتیت و بیماری کروتسفلدت-یاکوب است.

تهیه ژل پلاسمای غنی از پلاکت

ژل پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) را می توان از طریق تکنیک های استاندارد بانکداری خون یا از طریق دستگاه مراقبت تهیه کرد. تکنیک های بانک خون برای جلوگیری از عدم تطابق ، سیستم های لجستیکی بسیار پرهزینه و بسیار کنترل شده ای هستند. با این حال ، دستگاه مراقبت نیاز به حجم زیادی از خون قبلی ندارد. سیستم سانتریفیوژ رومیزی برای تولید حجم کمتری از PRP از مقدار کمتر خون کامل (50-150 میلی لیتر) استفاده شده است. با ظهور دستگاه های کوچک و کوچک اداری ، می توان 6 میلی لیتر پلاسمای غنی از پلاکت از 45-60 میلی لیتر خون تهیه کرد. این به نوعی نیاز به انتقال مجدد فرآورده های خون باقی مانده را کاهش می دهد. همه دستگاه های مختلف موجود مانند Smart PReP (Harvest Technologies Corp.، Norwell، MA)، angel (Sorin Group، Arvada، CO) و ماژلان (Medtronic، Minneapolis، MN.) با حجم کمی ترسیم شده کار می کنند و در اصل سانتریفیوژ. همه آنها از نظر توانایی جمع آوری و تمرکز پلاکت ها بسیار متفاوت هستند ، اما قادر به افزایش غلظت PRP در حدود 2 برابر تا 8 برابر غلظت پلاکت اصلی خود هستند. انتظار می رود که غلظت فاکتورهای رشد آزاد شده با نسبت غلظت پلاکت متناسب خطی باشد. با این حال ، برخی از نویسندگان کمی تفاوت در این رابطه را تجربه کرده اند. مارکس  اظهار داشت که “تعریف عملی” از PRP باید 1.000.000 پلاکت در میکرولیتر باشد. مارکس اظهار داشت که غلظت کمتر پلاکت قادر به نشان دادن خواص درمانی نیست. با این حال ، ثابت نشده است که غلظت های بیشتر سودمند هستند. در مطالعه دیگری توسط Anitua و همکاران  ، آنها اظهار داشتند كه هدف آماده سازی PRP با تعداد پلاكت بیش از 300000 پلاكت در میکرولیتر است. اپلی و همکاران و ویبریچ و همکاران مقدار کمی در استفاده از نسبت غلظت پلاکت برای پیش بینی سطح پروتئین ترشحی پلاسمای غنی از پلاکت دریافت. انتخاب نوع دستگاه مورد استفاده به نوع روش جراحی ، تخصص فنی موجود و میزان پلاسمای غنی از پلاکت مورد نیاز بستگی دارد

در شرایط بالینی ، ممکن است از دستگاه رومیزی یا محافظ سلول استفاده شود. اما برای اهداف این بررسی ، ما باید روی دستگاه رومیزی تمرکز کنیم. با استفاده از یک کانول بزرگ سوراخ (بیش از 17 سنج) خون از ورید ضد لک با دقت و به آرامی به داخل سرنگ گرفته می شود. از پرهیز از فشار منفی هنگام پر كردن سرنگ ، جلوگیری از آسیب رساندن به پلاكت ها و جلوگیری از فعال كردن آنها قبل از فرآوری ، امری مهم است. خون اتولوگ در مقدار کافی محلول ضد انعقاد سیترات دکستروز-A (ACD-A) جمع آوری می شود. باید نسبت 1 میلی لیتر ACD-A به 7 میلی لیتر خون کامل حفظ شود. اسید سیترات دکستروز برای حفظ یکپارچگی غشا the پلاکت عمل می کند. خون تنفسی با مخلوط ماده ضد انعقاد با خون به آرامی تحریک می شود. کل خون با سانتریفوژ به حالت عمل کنترل شده نیمه اتوماتیک تقسیم می شود و پلاسمای فقیر پلاکت (PPP) را از لایه کت Buffy و گلبول های قرمز جدا می کند. حجم PPP به طور جداگانه در یک کیسه دیگر جمع می شود. سانتریفیوژ برای بدست آوردن لایه کت Buffy متشکل از PRP و لکوسیت ها ادامه دارد که در یک کیسه جداگانه دیگر جمع می شود. پس از این روش ، گلبول های قرمز نیز در یک کیسه جداگانه جمع می شوند. هنگامی که از واحد پردازش جدول استفاده می شود ، PPP و گلبول قرمز مجدداً تزریق نمی شوند اما در مورد محافظ سلول می توانند مجدداً تزریق شوند. بخشی از PPP در پردازش ترومبین استفاده می شود.

فعال سازی ژل پلاسما پلاکت

برای شروع آزادسازی فاکتورهای رشد از APG ، پلاکت ها باید فعال شوند. پتانسیل احیا کننده پلاسمای غنی از پلاکت به سطح پروتئین های ترشحی آزاد شده در طی فرایند فعال سازی بستگی دارد. سطح پروتئین به چندین فاکتور بستگی دارد از جمله: (1) فاکتور بیمار ، غلظت پروتئین در پلاکت ، (2) روش کار و پردازش پلاکت ، که کیفیت و مقدار تولید شده را تعیین می کند ، و (3) کامل بودن فعال سازی پلاکت قبل از اندازه گیری (51-53). ترومبین ، یک فعال کننده قوی هنگامی که به PRP اضافه می شود باعث آزاد شدن فوری فاکتور رشد پلاکت می شود. ترومبین انسان از یک کیت تجاری Activa (میراندولا ، مودنا ، ایتالیا) تولید می شود. این ماده پس از مخلوط شدن PPP با ماده مهره ای (اکتیو) در سرنگ شیشه تحت فشار به مدت حدود 20-25 دقیقه تولید می شود و بدنبال اعمال فشار بر روی پیستون سرنگ ، ترومبین از سرنگ شیشه خارج می شود. ترومبین اتولوگ در انگلستان ترجیح داده می شود ، به طوری که از عارضه احتمالی ترومبین گاوی از قبل آماده شده ، که در ایجاد آنتی بادی های فاکتور لخته شدن Va ، XI و ترومبین نقش دارد ، جلوگیری شود. قبلاً به دنبال این واکنش ها انعقاد خون تهدید کننده زندگی ثبت شده است. با این حال ، اعتقاد بر این است که آنتی بادی های تولید شده علیه فاکتور Va در ترومبین گاو اساساً در ساخت و فرآوری ترومبین گاو حذف شده است.

پوشش سلولی Buffy برداشت شده با ترومبین و کلرید کلسیم 10٪ (CaCl2) برای فعال سازی پلاکت ترکیب شده و ماده ژلاتینی تولید می شود. CaCl2 اثر ضد انعقادی موجود در محلول سیترات موجود در کیسه خون از قبل اهدا شده را تضاد می کند. پس از آماده سازی PRP ، در حالت غیر انعقادی برای حدود 6-8 ساعت ثابت می ماند. PRP تولید شده می تواند در صورت نیاز پزشک مورد استفاده قرار گیرد. یا برای پر کردن زخم های حجمی سه بعدی یا به عنوان پیوند اسپری برای زخم های سطحی (شکل 1). پیوند بافت ساخته شده به این روش دارای یکپارچگی جسمی نیمه جامد است ، دقیقاً مانند پیوند پوست دو لایه. پیوند همچنین به عنوان یک پانسمان انسداد عمل می کند ، که می تواند برای 5-10 روز بر روی زخم باقی بماند (شکل 2). یکی دیگر از مزایای اضافی PRP این است که روی محل استخوان و شکستگی اعمال شده است ، به ویژه پس از قطع عضو یا از بین بردن استخوان مرده در استئومیلیت. مخلوط کردن ژل پلاکت اتولوگ با مواد پیوند استخوان اتولوگوس جدا شده ممکن است یک پیوند مهندسی زیستی ایجاد کند. این توانایی پشتیبانی ، تقویت و تسریع بهبود استخوان را دارد (51). کیفیت و یکپارچگی ژل تشکیل شده در تحویل نقش اصلی آن به نظر می رسد. آنالایزر هموستاز ترومبلاستوگرافی (TEG) و Sonoclot خاصیت ارتجاعی لخته را به صورت فرم اندازه گیری می کنند و متعاقباً به طور طبیعی تخریب می شوند. کسیدی و همکاران ، در تلاش برای تعیین یکپارچگی ساختاری ژل تشکیل شده ، به این نتیجه رسیدند که TEG برای تجزیه و تحلیل ژل پلاکت معتبر است و به نظر می رسد Sonoclot ابزاری غیر قابل اعتماد است.

سانتریفیوژ اساس روشهای فعلی برای تولید پلاسمای غنی از پلاکت است. از خون کامل گرفته شده ، در طی این فرآیند باید از تکه تکه شدن پلاکت ها جلوگیری شود ، که می تواند منجر به آزاد شدن به موقع سطوح بالای پروتئین ها با فعالیت زیستی به خطر افتاده شود.

یک کانول بزرگ مته (17G) برای خونگیری و احتمالاً از یک ورید بزرگ ضد لک و بدون تنش توصیه می شود. پنچري وريدي كه تحت تنش انجام مي شود مي تواند پلاكت را قبل از سانتريفوژ فعال كند كه ممكن است بازده را ناديده بگيرد. باید از نیروی جاذبه کم هنگام سانتریفیوژ و حداقل فعال شدن پلاکت استفاده شود. با وجود تمام تلاش ها برای جلوگیری از فعال شدن ، پروتئین های ترشحی فعال زیستی همچنان می توانند به درستی تولید شوند ، اما هنگام انتقال به تخت جراحی از بین می روند. این عدم موفقیت عمدتا به دلیل تکنیک استفاده شده از زایمان است. دستیابی به ژل با کیفیت خوب مهم است. ژل به عنوان وسیله نقلیه ای عمل می کند که پروتئین های ترشح شده را به محل زخم می رساند. ضروری است که ژل را با خیال راحت به محل جراحی منتقل کرده و ظرف 10 دقیقه از تولید آن استفاده کنید. در غیر این صورت ، ژل جمع شده و فاکتورهای رشد را که در ابتدا بیان شده از دست می دهد. گزارش شده است که کیفیت و کمیت PRP تولید شده به کیفیت پلاکت بستگی دارد. با این حال ، شرایط دیگری نیز وجود دارد که نسبتاً منع مصرف استفاده از PRP دارند ، مانند نقایص انعقادی از قبل موجود (ترومبوسیتوپنی ، هیپوفیبرینوژنمی) یا حساسیت بالقوه به محصولات گاوی.

شواهدی برای حمایت از کاربرد بالینی ژل پلاسمای غنی از پلاکت

نویسندگان مختلفی پیشنهاد کرده اند که فناوری پلاسمای غنی از پلاکت در زمینه بهبود زخم بافت نرم و نرم کاربردی دارد. و به طور بالقوه عفونتهای زخم بعد از عمل ، از دست دادن خون و درد را کاهش می دهد. پلاسمای غنی از پلاکت در بیشتر زمینه های عمل جراحی کاربرد بالینی پیدا کرده است. ادبیات علمی برای حمایت از کارآیی آن در جراحی پریودنتال و دهان ، جراحی فک ، صورت ، جراحی زیبایی پلاستیک ، جراحی بای پس قلب ، جراحی ارتوپدی و فیوژن ستون فقرات ، و در درمان زخم های مزمن پوست و بافت نرم وجود دارد . اگرچه به نظر می رسد داده های مختلف منتشر شده در مورد اثربخشی آن در بهبود زخم امیدوار کننده باشد ، اما بیشتر آنها مطالعات موردی یا سری هستند. از این رو ، بیشتر شواهد حکایتی است. آزمایش های بالینی آینده نگر کنترل شده تصادفی برای پشتیبانی از پتانسیل های تحسین شده بسیار کم است. نایتون و همکاران گزارش داد که 17 نفر از 21 بیمار با یک دوره درمان زخم دو بار در روز با انتشار پلاکت در یک پایه کلاژن ، مجدداً اپیتلیزاسیون کامل زخم های مزمن اندام تحتانی تحت درمان را به دست آوردند ، در مقایسه با دو مورد از 13 مورد دیگر زخم های درمان شده با دارونما (56). پس از عبور از گروه دارونما ، تمام 11 زخم مزمن باقیمانده با همان ماده فعال فعال همانند گروه فعال تحت درمان قرار گرفتند. همه بیماران دارونما تحت درمان به طور متوسط ​​در 7/1 هفته 100 درصد از اپیتلیزاسیون مجدد برخوردار شدند .

رویکرد چند رشته ای برای مدیریت زخم و آینده آن

پیچیدگی و نتیجه ضعیف مرتبط با بهبود زخم های پای مزمن دیابتی ، نیاز به یک رویکرد چند رشته ای برای درمان این گروه از بیماران را ایجاب می کند. بیشتر پزشکان درگیر مراقبت از این بیماران به طور فزاینده ای از یک مرکز مراقبت از زخم یکپارچه حمایت می کنند. این هدف به منظور بهبود ارتباط بین مراقبین مختلفی است که در درمان این بیماران نقش دارند. این مرکز همکاری های لازم برای بهبودی مطلوب را فراهم می کند ، که شامل مراقبت های داخل بیمار و خارج از بیمارستان ، پزشکی عمومی ، متخصصان غدد مطب ، جراحان عروق و ارتوپدی ، متخصصان دیابت ، متخصصان تغذیه ، رادیولوژیست ها و متخصصان مغز و اعصاب است. این مرکز پتانسیل ارائه گالوانیزه کردن منابع موجود ، ساده سازی اجرای پروتکل ، کاهش هزینه و در نهایت تسریع بهبود زخم را دارد.

پیشرفت در مراقبت از زخم

جستجو برای یافتن ماده ایده آل برای پانسمان زخم هنوز هم در بهبود نتیجه بالینی زخم های پیچیده محوری است. پانسمان ایده آل باید اطمینان حاصل کند که زخم با ترشحات مرطوب باقی می ماند اما فاسد نشده و عاری از عفونت ، لک زیاد ، مواد شیمیایی سمی ، ذرات و الیاف است. همچنین باید اطمینان حاصل کند که زخم در درجه حرارت و pH مطلوب برای ترمیم قرار دارد و در اثر نیاز به تغییرات مکرر ، مزاحم نیست. انتخاب ماده مناسب پوشاندن زخم محلی به شناسایی نوع زخم مورد بحث ، مرحله ترمیم زخم ، رفتار بالینی زخم ، مانند دانه بندی یا اپیتلیالیزاسیون ، وجود عفونت و سازگاری بستگی دارد. از پانسمان پیشرفت در فن آوری پانسمان زخم در جهت حل مشکلات مرتبط با عدم در دسترس بودن مواد پانسمان ایده آل بوده است. در جستجوی ماده پانسمان ایده آل ، بسیاری از محققان نشان داده اند که شبیه سازی معادل پوست زنده می تواند کلید بهبود و بازسازی بافت موثر باشد.

بیولوژی درمانی

مهندسی بافت یک علم بیولوژیکی است که در زمینه تولید جایگزین های بیولوژیکی برای بازیابی ، حفظ یا بهبود عملکرد پوست تخصص دارد. این مقاله به دنبال ایجاد جایگزینی بافتی است که به راحتی با خواص بیولوژیکی و دارویی پوست انسان در دسترس باشد. اصل پیاده سازی این روش در درمان زخم های مزمن ، درمان بیولوژیکی یا سلولی نام دارد. اجرای روش درمانی سلولی هنگامی توصیه می شود که اندازه زخم در عرض 3 هفته بیش از 10 درصد کاهش پیدا نکند. تعدادی ماتریس پوستی موجود در بازار وجود دارد که توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده تأیید شده است. این شامل Alloderm ™ (Life Cell Corp. ، The Woodlands ، TX) ، آلوگرافت تغییر یافته است. Integra ™ (Integra Life Science Corp.، Plainsboro، NJ)، الگوی بازسازی پوست؛ Dermagraft ™ (اسمیت و نفیو ، لندن ، انگلستان) ، جایگزین پوست مصنوعی / الگوی بازسازی پوست. Apligraf ™ (Organogenesis، Inc.، Canton، MA) ، جایگزینی پوست کامپوزیت و Hyalograft-3D (Fidia Advanced Biopolymers ، Abano T. ، ایتالیا).

درمان بیولوژیکی ممکن است یک روش درمانی ایده آل برای زخم های پای دیابتی باشد زیرا سلولهایی را که فاکتورهای رشد را به محیط وابسته به فاکتور رشد آزاد می کند ، سیتوکین ها و پروتئین های ماتریکس را افزایش می دهد و باعث رگ زایی می شود. همچنین اعتقاد بر این است که آنها زمان بهبودی را تسریع می کنند و خطر عفونت زخم را کاهش می دهند. از بین تمام تکنیک های درمانی سلول درمانی ، Apligraf organ (ارگانوژنز ، پوست پیوندی قبلاً) و Hyalograft-3D ™ (اسید هیالورونیک استری شده زیر سیلیکون) اثربخشی در درمان زخم های پای مزمن دیابتی را نشان داده اند. فالانگا و همکاران در یک کارآزمایی بالینی تصادفی تصادفی چند مرکزی 55٪ افزایش سرعت بهبودی زخم های پای دیابتی نوروپاتیک مزمن را نشان داد.

نتیجه

درمان موفقیت آمیز زخم های دیابتی غیر ایسکمیک مزمن همچنان برای پزشکان چالش برانگیز است. به دلیل بار مالی زیادی که در بخش بهداشت و درمان و تأثیر روانی اجتماعی بر رفاه بیماران وجود دارد ، آزمایشات بالینی بیشتری برای تعریف پروتکل درمان قطعی و استاندارد مورد نیاز است. ترکش زخم تیز و ترکیبی از بسیاری دیگر از روشهای درمانی مورد بحث ، آینده امیدوار کننده ای را در بر دارد. افزایش بهبودی زخم از طریق استفاده از PRP توسط مطالعات اساسی و بالینی پشتیبانی می شود. تحقیقات نشان داده است که PRP عامل اکسترود فعال فاکتورهای رشد است که باعث ترمیم بافت نرم و استخدام سلول های بنیادی می شود.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

Fill out this field
Fill out this field
لطفاً یک نشانی ایمیل معتبر بنویسید.
You need to agree with the terms to proceed

فهرست